SunKnowledge Services Inc., una empresa de gestión del ciclo de ingresos de atención médica, está apoyando a los hospitales en la preparación de sus operaciones de facturación de pacientes hospitalizados para los cambios en los pagos de Medicare del año fiscal 2027. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron la regla final del Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Hospitalizados y del Sistema de Pago Prospectivo para Hospitales de Cuidados de Larga Duración del año fiscal 2027 el 31 de julio de 2026. La regla actualiza las tarifas y políticas de pago de Medicare por servicio (fee-for-service) para hospitales de pacientes hospitalizados y hospitales de cuidados de larga duración para el año fiscal que comienza el 1 de octubre de 2026.
El CMS finalizó un aumento del 2,3 % en las tarifas de pago del IPPS para los hospitales que participan exitosamente en el Programa de Informes de Calidad para Pacientes Hospitalizados y califican como usuarios significativos de registros médicos electrónicos. El aumento refleja una actualización proyectada del índice de costos hospitalarios del 3,2 %, reducida por un ajuste de productividad de 0,9 puntos porcentuales. El CMS estima que los cambios finales en las tarifas del IPPS, combinados con otras disposiciones, aumentarán los pagos hospitalarios en aproximadamente $2.1 mil millones en el año fiscal 2027.
Sin embargo, un aumento nacional en las tarifas de pago no se traduce automáticamente en la misma mejora de reembolso para cada hospital. El pago real sigue dependiendo de varios factores, incluido el Grupo Relacionado con el Diagnóstico de Severidad de Medicare (MS-DRG) asignado al caso, la gravedad de la enfermedad documentada, los ajustes salariales geográficos, las calificaciones específicas del hospital, la participación en programas de calidad y otras políticas de pago aplicables. Esto hace que la codificación, la documentación y la precisión de las reclamaciones sean componentes importantes de la preparación del ciclo de ingresos para el año fiscal 2027.
"Los cambios anuales en los pagos de Medicare afectan más que las tarifas de reembolso de un hospital", dijo Ronnie Hastings, portavoz de SunKnowledge. "Pueden influir en las revisiones de codificación, la validación de reclamaciones, los patrones de denegación, el análisis de pagos insuficientes y la previsión de ingresos, y los hospitales deben entender cómo los requisitos actualizados se conectan con sus flujos de trabajo de facturación diarios antes de que comiencen a aparecer problemas en sus cuentas por cobrar".
Según el IPPS, Medicare generalmente paga a los hospitales de atención aguda aplicables una cantidad predeterminada por cada caso de paciente hospitalizado. Los casos se clasifican en MS-DRG según factores como los diagnósticos del paciente, los procedimientos, el estado de alta, la edad y, cuando corresponda, las complicaciones o comorbilidades documentadas. Una documentación clínica incompleta, una selección de códigos no respaldada o un estado de alta inexacto pueden afectar el MS-DRG asignado y el pago resultante. Estos problemas también pueden exponer a los hospitales a retrasos en las reclamaciones, solicitudes adicionales de documentación, denegaciones de codificación, degradaciones de DRG y revisiones posteriores al pago.
SunKnowledge apoya a los equipos del ciclo de ingresos de los hospitales revisando las áreas operativas con mayor probabilidad de influir en la precisión de las reclamaciones y el reembolso. Estas incluyen la información del paciente y del seguro, el estado de autorización, la captura de cargos, la documentación clínica, la codificación de diagnósticos y procedimientos, la asignación de MS-DRG, las ediciones de reclamaciones, las respuestas de los pagadores y los saldos pendientes. El soporte de facturación hospitalaria de la empresa cubre reclamaciones institucionales de pacientes hospitalizados, así como flujos de trabajo ambulatorios y profesionales propiedad del hospital, según los requisitos de la organización.
SunKnowledge alienta a los hospitales a revisar si sus procesos de documentación y codificación capturan con precisión las circunstancias clínicas de cada ingreso de paciente hospitalizado. Esto incluye evaluar la selección del diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios, los indicadores de presencia al ingreso, la codificación de procedimientos de pacientes hospitalizados, la disposición de alta y la documentación que respalda complicaciones o comorbilidades. El objetivo no es aumentar artificialmente la intensidad de los códigos, sino garantizar que la reclamación final represente con precisión la condición del paciente, los servicios prestados y la documentación presente en el expediente médico.
La preparación para el año fiscal 2027 también requiere atención después de enviar una reclamación. Los hospitales necesitan procesos para identificar si una reclamación fue denegada, reducida, procesada incorrectamente o pagada por debajo del monto contractual o regulatorio esperado. SunKnowledge ayuda a los equipos hospitalarios con la categorización de denegaciones, la identificación de causas raíz, las reclamaciones corregidas, las apelaciones, el seguimiento de pagadores y la revisión de pagos insuficientes. La empresa también apoya la gestión de cuentas por cobrar antiguas priorizando las cuentas no resueltas según factores como el saldo, el pagador, el motivo de la denegación, la fecha límite de presentación y la probabilidad de recuperación.
Dado que los requisitos del IPPS para el año fiscal 2027 entran en vigor el 1 de octubre de 2026, SunKnowledge recomienda que los hospitales evalúen sus flujos de trabajo del ciclo de ingresos de pacientes hospitalizados, las configuraciones de sus sistemas, la preparación del personal y los procesos de monitoreo de pagadores lo antes posible. Para obtener información adicional sobre la regla final del IPPS para el año fiscal 2027, visite la hoja informativa del CMS.
