SunKnowledge ha añadido a su clientela una empresa consolidada de soluciones ortopédicas, centrada en la verificación de elegibilidad y comprobación de beneficios de seguros para ortesis y prótesis (O&P). El acuerdo está diseñado para ayudar al proveedor a gestionar las crecientes demandas administrativas y, al mismo tiempo, permitir que su personal de servicio al paciente dedique más tiempo a atender a los pacientes. El cliente, que presta servicio a comunidades de todo el oeste de Pensilvania, el este de Ohio y Virginia Occidental, combina productos ortopédicos con ajuste especializado, educación del paciente y apoyo continuo.
Con aproximadamente 600 pedidos al mes, el cliente necesitaba más apoyo para seguir el ritmo de la verificación de seguros. Incluso a medida que el equipo crecía, estas tareas consumían gran parte del tiempo del personal. La empresa quería que SunKnowledge se hiciera cargo de la carga de trabajo dentro de sus procesos existentes. Gran parte de esa carga implica contactar con las aseguradoras y comprobar los beneficios, así como obtener información que no siempre está disponible a través de los portales en línea. Los largos tiempos de espera de las aseguradoras dificultaban que el personal pudiera predecir cuánto del día se dedicaría a una sola verificación, compitiendo con las preguntas de los pacientes, las actividades de seguimiento y otras responsabilidades de servicio.
El apoyo propuesto por SunKnowledge aborda estas demandas mediante un flujo de trabajo dedicado a la verificación de elegibilidad y beneficios y un equipo que garantizará que el trabajo se realice sin problemas. El equipo utilizará los portales de las aseguradoras cuando haya información suficiente y contactará con representantes de seguros cuando se requieran detalles adicionales. Este trabajo está destinado a ayudar al personal interno del cliente a recibir información de verificación más clara y, al mismo tiempo, reducir el número de consultas de seguros que deben gestionar directamente.
“Los proveedores de ortopedia ponen gran cuidado en asegurarse de que los pacientes reciban el producto adecuado, un ajuste correcto y instrucciones claras”, dijo Ronnie Hastings, portavoz de SunKnowledge. “El trabajo administrativo que hay detrás de ese servicio merece la misma atención. Nuestro papel es encargarnos de la verificación detallada de seguros para que su equipo de servicio al paciente tenga más tiempo para ayudar a los pacientes. Trabajaremos dentro de sus procesos establecidos y nos centraremos en las cuestiones de cobertura que deben responderse para cada pedido”.
El acuerdo implica más que comprobar si un paciente tiene un plan de seguro activo. El cliente necesita una verificación adecuada que tenga en cuenta el producto prescrito, los códigos relevantes del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS, por sus siglas en inglés) y las políticas médicas aplicables de la aseguradora. Según el pedido, la revisión también puede incluir el historial de facturación disponible, las limitaciones de frecuencia y los requisitos de documentación. Este nivel de detalle es especialmente relevante para las órtesis personalizadas y las ortesis de tobillo-pie, donde una póliza activa no establece por sí sola que una órtesis concreta cumpla las condiciones de cobertura del plan.
Las responsabilidades de SunKnowledge incluyen revisar la documentación disponible frente a los requisitos aplicables de la aseguradora e identificar información faltante o preguntas que requieran un seguimiento adicional. El propósito es dar al cliente una imagen administrativa más completa de un pedido. Los profesionales tratantes siguen siendo responsables de las decisiones clínicas, y las aseguradoras conservan la responsabilidad de las determinaciones de cobertura. La verificación de elegibilidad y beneficios no garantiza el pago, pero documentar lo que se ha verificado y lo que queda sin resolver puede ayudar al proveedor a reconocer antes las preocupaciones de cobertura.
El cliente utiliza actualmente Nimble, y SunKnowledge confirmó experiencia previa con la plataforma durante las conversaciones. El flujo de trabajo propuesto utilizará acceso seguro y autorizado y seguirá los procesos existentes de la organización, lo que permitirá al cliente añadir apoyo de verificación sin un cambio importante en el trabajo diario. El alcance inicial se centra en la verificación de elegibilidad y la comprobación de beneficios, con un modelo de servicio flexible que podría permitir funciones adicionales como la autorización previa, la facturación, la gestión de denegaciones y la gestión de documentos en el futuro, sujeto a un acuerdo separado.
Para la empresa de soluciones ortopédicas, el objetivo inmediato es añadir capacidad administrativa manteniendo un servicio atento. Para SunKnowledge, el nuevo acuerdo amplía su trabajo con proveedores de ortopedia y refuerza la importancia del apoyo detallado a la verificación. La atención se centrará en ayudar al cliente a gestionar su carga de pedidos, aclarar los requisitos de seguros y dar a los empleados de servicio al paciente más tiempo para las personas que dependen de ellos.
